随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多肺结节被早期发现。肺结节，尤其是直径≤2 cm 的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。
本着“不过度”“不错过”的两“不”原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，主要基于大型临床研究数据，参考国内外指南及共识，会同国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定《直径≤2 cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》，共形成 29 条共识；主要根据肺结节的大小、成分、发病部位等不同特征，提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则，以及个体化治疗、手术方案及术后快速康复的推荐。
1 肺结节（≤2 cm）的筛查规范
共识1：肺部LDCT作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下人群每2～5 年完善肺部LDCT筛查(ⅡA)。
共识2：肺结节可新定义为影像学上长径≤2 cm的密度增高的肺部病损，不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液(ⅡB)。
共识3: 参照美国放射学会Lung-RADS v2022分级，将肺结节分为低危、中危、中高危、高危，并采取对应的随访及干预措施(ⅡA)。
共识4：肺结节(≤2 cm)随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大2mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加(ⅡA)。活化的T淋巴细胞表面表达程序性死亡受体1(PD-1)，可与程序性死亡受体-配体1(PD-L1)和配体2(PD-L2)结合导致细胞活性受到抑制。针对这一机制，免疫检查点抑制剂(抗PD-1或抗PD-L1)通过阻断受体与配体的结合，促进T淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。
2 肺结节规范化诊疗推荐
2.1 <6 mm 肺结节规范化诊疗推荐
共识 5：首次发现微小 pGGN(<6 mm)建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT，如随访后无变化，建议继续年度随访；如复查后进展，建议缩短随访时间间隔至3～6 个月(ⅡB)。
共识6：首次发现微小 mGGN(<6 mm)建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，建议继续年度随访；如复查后结节进展，建议每3～6个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段(ⅡB)。
共识7：首次发现微小实性结节(低危)(<6 mm)建议年度随访肺部 CT(ⅡB)。
共识8：首次发现微小实性结节(高危)(<6 mm)建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，则延长至 6～12 个月随访；如复查后结节进展，建议每3个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段(ⅡB)。
2.2 6～10 mm 肺结节规范化诊疗推荐
共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT(ⅡB)。
共识10：首次发现6～10 mm实性结节(低危)建议6个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化建议每1年复查肺部HRCT(ⅡB)。
共识11：首次发现6～10 mm 实性结节(高危)建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部 HRCT(ⅡB)。
2.3 10～20 mm 肺结节规范化诊疗推荐
共识12：首次发现10～20 mm pGGN 建议3～6 个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗(ⅡB)。
共识13：首次发现10～20 mm mGGN建议3 个月复查肺部 HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部 HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT 等手段进一步评估(ⅡB)。
共识14：首次发现10～20 mm实性结节(低危)，建议6个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议每1年复查肺部HRCT(ⅡA)。
共识15：首次发现10～20 mm实性结节(高危)，建议1个月复查肺部 HRCT 或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估(ⅡA)。
共识 5～15 总结于表 1～3。
表1 首次发现肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐
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pGGN:纯磨玻璃结节；mGGN:混合磨玻璃结节；SN:实性结节；PET-CT：正电子发射型断层显像；低危：根据Lung-RADS v2022分级中危及以下；高危：根据Lung-RADS v2022分级中高危及以上
表2 随访后无明显变化的肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐
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pGGN:纯磨玻璃结节；mGGN:混合磨玻璃结节；SN:实性结节；PET-CT:正电子发射型断层显像
表3 随访后进展(参考共识4)的肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐
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pGGN:纯磨玻璃结节；mGGN:混合磨玻璃结节；SN:实性结节；PET-CT:正电子发射型断层显像
2.4 肺结节位置相关规范化诊疗推荐
共识16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管(免胸腔引流管、导尿管、气管插管等)手术，甚至日间手术(ⅡA)。
2.5 肺结节 CT 值相关规范化诊疗推荐
共识17：在薄层 CT(1～2 mm 层厚)肺窗中，平均CT值>-300 Hu的pGGN，建议提高手术优先级；平均CT 值<-600 Hu 的pGGN建议优先保守治疗(ⅡB)。
3 肺结节手术治疗规范化推荐
共识18：肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗可切除非小细胞肺癌的标准术式，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准的前提下，建议可优先采用微创手术(包括胸腔镜手术、机器人辅助手术)(ⅡA)。
共识19：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR≤0.25 的GGN 首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样(ⅡA)。
共识20：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR>0.25 且<0.5 的肺结节可选择肺楔形切除术或肺段切除，加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应行肺叶切除(ⅡB)。
共识21：对位于肺内2/3、直径≤2 cm、CTR≤0.5，首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除(ⅡB)。
共识22：对直径≤2 cm、CTR>0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫(ⅡB)。
共识 23：纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少>5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（ⅡA）。
共识 24：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案。如无法耐受任何手术，则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后，根据相应结果行保守治疗（ⅡA）。
4 多发肺结节规范化诊疗推荐
共识25：同时多发肺部高危实性结节(0.6～2.0 cm)，建议以明确诊断为首要目标，可选择 PET-CT、穿刺病理活检、手术活检以及结合分子遗传学检测等做出诊断，根据诊断进行对应治疗(ⅠA)。
共识26：同时性多发肺部 GGN，如存在高危病灶，应以切除高危病灶为主要目标，在符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，而不应以切除所有结节为目标，优先推荐亚肺叶切除，不推荐行全肺切除术(ⅠB)。
共识27：双侧同时多发肺部GGN，谨慎选择同期手术，同期手术时应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；分期手术时则应先切除主病灶，二期间隔6～8周及以上再行对侧手术(ⅡB)。
5 肺结节术后康复诊疗规范化推荐
共识28：围术期建议可在安全的前提下，利用数字诊疗技术，遵循 ERAS 理念，达到术后早期康复(IA)。
共识29：液体活检、MRD 等新技术有利于早期识别肺部肿瘤复发(ⅡB)。
附录 1：
(1)对于病理提示非小细胞肺癌含微乳头、实性亚型、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素，及主病灶周围存在脉管癌栓、胸膜侵犯、微卫星转移灶、气腔播散等肿瘤分期升级情况，建议行肺叶切除术加肺门及纵隔淋巴结清扫。但术中冰冻检查很难获取全面的肿瘤高危因素，及时指导术中手术方式选择存在一定难度，有待更多术中高危指标的确定，更好地确定手术等级。
(2)病理类型为小细胞癌的肺部结节(≤2 cm)，根据目前美国国立综合癌症网络(NCCN)小细胞肺癌诊疗规范推荐，建议纵隔淋巴结活检或PETCT全身评估，如淋巴结没有明显转移(Ⅰ～ⅡA 期)，仍建议行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。如淋巴结存在转移(ⅡB期以上)，治疗方案没有完全统一，部分学者认为肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫仍有较好治疗意义，可根据该争议做更多研究明确。
(3)数字疗法不仅能给患者提供个性化、定制化的治疗方案，也能给医疗人员带来更多的创新实践机会，为优化临床结果、助力临床科研提供宝贵材料。有待更多的临床实践及发展。
参考文献：
[1]胡坚,支修益,刘伦旭,等.直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志,1-13[2024-07-19].
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